Πάγκρεας

Στη πραγματικότητα, το πάγκρεας είναι δύο όργανα σε ένα, δεδομένου ότι έχει δύο κύριες λειτουργίες: την ενδοκρινή και την εξωκρινή. Η ενδοκρινής μοίρα του παγκρέατος, είναι υπεύθυνη για την έκκριση της ινσουλίνης που είναι αρμόδια για τη ρύθμιση του επιπέδου σακχάρου στο αίμα. Τα κύτταρα που παράγουν την ινσουλίνη στο πάγκρεας καλούνται νησιδιακά κύτταρα. Η απώλεια τέτοιων κυττάρων είτε λόγω φλεγμονής (χρόνια παγκρεατίτιδα), είτε λόγω κακοήθειας (καταστροφή τους από όγκο), είτε ακόμα και σε περιπτώσεις εκτεταμένων (>75%) παγκρεατεκτομών (δηλαδή χειρουργικών αφαιρέσεων παγκρέατος), οδηγεί στην ανάπτυξη του σακχαρώδους διαβήτη.

Η εξωκρινής μοίρα του παγκρέατος είναι υπεύθυνη να παράγει και να εκκρίνει στο δωδεκαδάκτυλο (1ο τμήμα λεπτού εντέρου), ένζυμα που διαδραματίζουν σημαντικό ρόλο στη πέψη των τροφών εντός του γαστρεντερικού συστήματος. Τα κύτταρα που παράγουν τα ένζυμα αυτά καλούνται πυραμοειδή κύτταρα και οι εκκρίσεις τους μεταφέρονται στο δωδεκαδάκτυλο, μέσω του συστήματος πόρων του παγκρέατος.

Το πάγκρεας είναι ένα σύνθετο όργανο με πολλούς διαφορετικούς τύπους κυττάρων. Κάθε ένας από αυτούς τους τύπους κυττάρων, μπορεί να δώσει γένεση σε διαφορετικούς τύπους όγκων. Το 85% των ασθενών με παγκρεατικό καρκίνο εμφανίζει τον πολύ επιθετικό τύπο του αδενοκαρκινώματος του παγκρέατος, ενώ περίπου στο 15% εντοπίζονται άλλοι όγκοι παγκρέατος, συχνά λιγότερο επιθετικοί και ιάσιμοι. Η σωστή διάγνωση του τύπου των όγκων είναι σημαντική δεδομένου ότι η πρόγνωση για την επιβίωση εξαρτάται από τον τύπο του όγκου, ενώ η χειρουργική εξαίρεση ορισμένων όγκων του παγκρέατος συνδέεται με σχεδόν φυσιολογική ζωή.

Όπως στους περισσότερους καρκίνους, η έγκαιρη ανίχνευση του παγκρεατικού καρκίνου είναι κρίσιμη, επειδή τα ποσοστά επιβίωσης είναι υψηλότερα για τους ασθενείς των οποίων οι όγκοι είναι πολύ μικροί – λιγότερο από 3 εκατοστά. Η πολύπλοκη επέμβαση Whipple (μερική παγκρεατοδωδεκαδακτυλεκτομή) που εφαρμόζεται σε περιπτώσεις καρκίνου της κεφαλής του παγκρέατος, προσφέρει μια από τις αποτελεσματικότερες θεραπείες για τον χειρουργήσιμο καρκίνο του παγκρέατος, αφού αποδεδειγμένα παρατείνει τη διάρκεια επιβίωσης.

Για τους ασθενείς των οποίων οι όγκοι βρίσκονται στο σώμα και την ουρά του παγκρέατος, η περιφερική παγκρεατεκτομή μαζί με την αφαίρεση του σπληνός είναι η προτιμώμενη μορφή χειρουργικής θεραπείας.

Η φλεγμονή του παγκρέατος (παγκρεατίτιδα) με τη μορφή οξείας ή χρόνιας προσβολής, αποτελεί οντότητα γνωστή από την αρχαιότητα.

Ως οξεία παγκρεατίτιδα ορίζεται εκείνη η κατάσταση που παρουσιάζεται με κοιλιακό άλγος, και συνήθως συνοδεύεται από αυξημένες τιμές παγκρεατικών ενζύμων στον ορό ή/και τα ούρα, λόγω οξείας φλεγμονής του παγκρέατος. Κλινικά, η οξεία παγκρεατίτιδα χαρακτηρίζεται συνήθως από την οξεία εμφάνιση των συμπτωμάτων σε προηγουμένως υγιή ασθενή και την εξαφάνιση αυτών καθώς η νόσος υποχωρεί.

Ως χρόνια παγκρεατίτιδα ορίζουμε εκείνη τη συνεχόμενη χρόνια φλεγμονώδη νόσο του παγκρέατος, που χαρακτηρίζεται από μη αναστρέψιμες ιστολογικές αλλοιώσεις του οργάνου, και που στην τυπική της μορφή παρουσιάζεται με χρόνιο κοιλιακό άλγος και/ή μόνιμη διαταραχή της λειτουργικότητας του οργάνου (π.χ εμφάνιση σακχαρώδη διαβήτη ή δυσαπορρόφησης). Η χρόνια παγκρεατίτιδα θεωρείται ότι προκαλείται από υποκλινικά επεισόδια οξείας παγκρεατίτιδας με μη αναγνωρίσιμη παγκρεατική νέκρωση, που εξελίσσεται σε παγκρεατική ίνωση με τελική καταστροφή της εξωκρινούς (πυραμοειδή κύτταρα) και της ενδοκρινούς μοίρας του (νησίδια Langerhans).

Παράγοντες που ενοχοποιούνται για την εμφάνιση της χρόνιας παγκρεατίτιδας:

Ο αλκοολισμός αποτελεί τη βασικότερη αιτία ανάπτυξης χρόνιας παγκρεατίτιδας στο δυτικό κόσμο. Πάνω από το 70% των περιπτώσεων της νόσου είναι αποτέλεσμα κατανάλωσης αλκοόλ. Οι περισσότεροι ερευνητές συμφωνούν ότι για την κλινική εκδήλωση χρόνιας παγκρεατίτιδας απαιτούνται 6 έως 12 χρόνια λήψης αιθυλικής αλκοόλης σε ημερήσια ποσότητα περίπου 150-200 γραμμαρίων. Η διακοπή του αλκοόλ φαίνεται να σχετίζεται με πολύ μεγάλη ελάττωση της προόδου της νόσου πλην όμως δεν την σταματά. Στην ανάπτυξη της νόσου υποκρύπτονται και άλλοι συνεργικοί παράγοντες, όπως η δίαιτα υψηλή σε λίπος και πρωτεΐνες, μια σχετική ανεπάρκεια -έλλειψη αντιοξειδωτικών παραγόντων ή ιχνοστοιχείων, το κάπνισμα, και πιθανόν γενετικοί και αυτοάνοσοι παράγοντες.

Κλινική εικόνα χρόνιας παγκρεατίτιδας:

Η τυπική κλινική εικόνα της χρόνιας παγκρεατίτιδας περιλαμβάνει την τετράδα:

• κοιλιακό άλγος
• απώλεια βάρους,
• σακχαρώδη διαβήτη
• στεατόρροια (λιπαρές, δύσοσμες, μεγάλες σε όγκο και αριθμό κενώσεις)

Στένωση του κοινού χοληδόχου πόρου (ενδοπαγκρεατικής μοίρας):

Η στένωση της παγκρεατικής μοίρας του χοληδόχου πόρου προκαλείται από επέκταση της ίνωσης ή από πίεση από κάποια ψευδοκύστη. Η επιπλοκή αυτή εμφανίζεται στο 30% των ατόμων με χρόνια παγκρεατίτιδα και χαρακτηρίζεται από την εμφάνιση ικτέρου και κοιλιακού άλγους με χαρακτήρες ηπατικού κολικού ή και χολαγγειίτιδα. Η παρουσία χολαγγειίτιδας είναι απόλυτη ένδειξη χειρουργικής θεραπείας.

Οι ασθενείς με αυξανόμενο ίκτερο ή ηπατικούς κολικούς ελλείψει εναλλακτικών λόγων (π.χ. αλκοολική νόσος του ήπατος), πρέπει να υποβληθούν σε χειρουργική ή ενδοσκοπική θεραπεία. Έτσι, στην περίπτωση της στένωσης του χοληδόχου πόρου, εάν αυτή αποτελεί και τη μόνη επιπλοκή, πραγματοποιείται κάποια παρακαμπτήριος επέμβαση αναστόμωσης του χοληδόχου πόρου με τμήμα του πεπτικού σωλήνα (χοληδοχοδωδεκαδακτυλική ή χοληδοχονηστιδική αναστόμωση κατά Roux-en-Y, που είναι και η επέμβαση εκλογής) με άριστα αποτελέσματα, ακόμη και στη βελτίωση της ηπατικής ίνωσης που δημιουργείται από τη χρόνια χολόσταση.

Στις περιπτώσεις που η στένωση του χοληδόχου πόρου συνδυάζεται και με βαριά παθολογία στην περιοχή της κεφαλής του παγκρέατος, τότε συνήθως προτιμάται η παγκρεατοδωδεκαδακτυλεκτομή (Whipple), συχνότερα με διατήρηση του πυλωρού (PPPD). Τα μακρόχρονα αποτελέσματα της ενδοσκοπικής θεραπείας με σφιγκτηροτομή και τοποθέτηση ενδοπρόθεσης δεν είναι καλά, λόγω επαναστένωσης. Η χρήση των μόνιμων μεταλλικών ενδοπροθέσεων (cover stents) δεν ενδείκνυται λόγω του υψηλού ποσοστού απόφραξης.

Η εμφάνιση στένωσης του χοληδόχου πόρου σε ασθενείς με χρόνια παγκρεατίτιδα, μπορεί να υποδηλώνει την ανάπτυξη κακοήθειας. Η ύπαρξη αμφιβολίας που είναι και το συχνότερο όσον αφορά τη φύση της στένωσης, οδηγεί τον ασθενή χωρίς καθυστερήσεις στην επέμβαση Whipple.

Ψευδοκύστεις παγκρέατος:

Οι ψευδοκύστεις εμφανίζονται σε ένα ποσοστό που φθάνει το 25-30% στις βαριές μορφές της νόσου. Πρόκειται για οργανωμένες νεκρώσεις εντός του παγκρέατος, με μεγάλη συγκέντρωση παγκρεατικών ενζύμων και είναι αποτέλεσμα τραυματισμού ή και απόφραξης του παγκρεατικού πόρου από τη διαδικασία της βαριάς φλεγμονής. Τα πιο συνήθη συμπτώματα των ψευδοκύστεων του παγκρέατος είναι το επιγαστρικό άλγος (90%), η ναυτία και ο έμετος (50%), και η απώλεια βάρους (40%). Μια σειρά επιπλοκών των ψευδοκύστεων μπορεί να εμφανιστούν και συνήθως απαιτούν κάποια ιατρική παρέμβαση.

Η υπόνοια επιμόλυνσης της ψευδοκύστης καθιστά απαραίτητη τη διαδερμική παρακέντηση και καλλιέργεια του περιεχομένου της. Οι ψευδοκύστεις – κυρίως οι ευμεγέθεις – είναι δυνατόν να συμπιέσουν παρακείμενα μόρια και να προκαλέσουν έτσι αποφρακτικά φαινόμενα (δωδεκαδακτύλου, χοληδόχου πόρου). Οι ψευδοκύστεις επίσης μπορεί να αιμορραγήσουν ή να ραγούν, οδηγώντας στη δημιουργία παγκρεατικού συριγγίου ή/ και παγκρεατικού ασκίτη. Απόλυτη ένδειξη για θεραπευτική παρέμβαση αποτελούν οι περιπτώσεις όπου το μέγεθος της κύστης είναι μεγαλύτερο από 6 cm και αυξάνεται, όταν αυτή προκαλεί συμπτώματα ή όταν είναι επιπεπλεγμένη.

Οι επιλογές που έχουμε για τη θεραπεία των ψευδοκύστεων είναι:

• η διαδερμική παροχέτευση
• η ενδοσκοπική παροχέτευση
• η χειρουργική αντιμετώπιση

Η σχέση της ψευδοκύστης με τον παγκρεατικό πόρο είναι σημαντική στην επιλογή της θεραπείας της ψευδοκύστης, γι΄ αυτό και η απόφαση πρέπει να λαμβάνεται κατόπιν λεπτομερούς εξέτασης όλων των απεικονιστικών εξετάσεων του ασθενούς από Χειρουργό εξειδικευμένο στις παθήσεις του παγκρέατος.

Στένωση του δωδεκαδακτύλου:

Η στένωση του δωδεκαδακτύλου είναι επίσης αποτέλεσμα ινωτικών αλλά και ισχαιμικών αλλοιώσεων που προκαλεί η χρόνια παγκρεατίτιδα στο τοίχωμά του. Στις περισσότερες των περιπτώσεων δεν προκαλεί συμπτώματα, σε ένα ποσοστό όμως που δεν ξεπερνά το 5%, ο ασθενής προσέρχεται με τυπική συμπτωματολογία απόφραξης του δωδεκαδακτύλου (πυλωρική στένωση, τροφώδεις έμετοι, κοιλιακή διάταση κ.λπ.).

Επειδή ο βαθμός δωδεκαδακτυλικής στένωσης μπορεί να βελτιωθεί με τη βελτίωση της παγκρεατικής φλεγμονής, μιας σύντομης διάρκειας φαρμακευτική θεραπεία είναι ίσως απαραίτητη. Η χειρουργική θεραπεία περιλαμβάνει συνήθως την παράκαμψη της στένωσης με τη δημιουργία μιας γαστρεντεροαναστόμωσης (ΓΕΑ) με συνοδό στελεχιαία βαγοτομή για την αποφυγή αναστομωτικού έλκους, σε συνδυασμό, αν ενδείκνυται, με χολοπεπτική αναστόμωση ή και παροχευτική επέμβαση του παγκρέατος.

Θρόμβωση της σπληνικής φλέβας:

Εμφανίζεται σε λιγότερο από 5% των περιπτώσεων και προκαλεί τη λεγόμενη αριστερά ή τμηματική πυλαία υπέρταση, εκδηλώνεται δε με την ύπαρξη κιρσών του θόλου του στομάχου. Η ρήξη των κιρσών αυτών μπορεί να προκαλέσει βαριά αιμορραγία του ανώτερου πεπτικού, έχει την ίδια συχνότητα όπως σε κίρρωση και δεν χρειάζεται θεραπεία σε περίπτωση που οι κιρσοί δεν έχουν αιμορραγήσει. Η θεραπεία της αιμορραγίας τόσο στη θρόμβωση της σπληνικής φλέβας όσο και στην αριστερά πυλαία υπέρταση είναι (με πολύ καλή επιτυχία) η διενέργεια σπληνεκτομής ή η τροποποιημένη επέμβαση κατά Sugiura (Modified Sugiura procedure) σε περίπτωση συνύπαρξης κιρσών οισοφάγου ή κίρρωσης του ήπατος.

Στένωση του παχέος εντέρου:

Ακόμα πιο σπάνια είναι η στένωση του παχέος εντέρου, που αφορά κυρίως το εγκάρσιο κόλον. Είναι και αυτή αποτέλεσμα ίνωσης του τοιχώματος, σπανίως δε είναι τόσο σοβαρή ώστε να χρειάζεται χειρουργική αντιμετώπιση, που είναι η εκτομή της στένωσης και η τελικοτελική αποκατάσταση.

Παγκρεατικός ασκίτης, πλευριτική συλλογή, παγκρεατικά συρίγγια:

Ο παγκρεατικός ασκίτης και η ανάπτυξη πλευριτικού υγρού είναι σπάνιες αλλά σημαντικές επιπλοκές της χρόνιας παγκρεατίτιδας. Η συχνότητά τους δεν ξεπερνά το 1%, η δε θνητότητά τους όμως μπορεί να φθάσει το 20-30%, αν μείνουν χωρίς θεραπεία. Είναι αποτέλεσμα διαφυγής παγκρεατικού χυμού από τον παγκρεατικό πόρο ή διάσπασης του τοιχώματος μιας ψευδοκύστης προς την περιτοναϊκή ή την υπεζωκοτική κοιλότητα.

Η ανάπτυξη εξωτερικών παγκρεατικών συριγγίων είναι συνήθως το μετεγχειρητικό αποτέλεσμα επέμβασης για χρόνια παγκρεατίτιδα ή ψευδοκύστη (διαδερμικά ή διεγχειρητικά), αντιμετωπίζονται δε στη μεγάλη πλειοψηφία τους με παρεντερική διατροφή και χορήγηση οκτρεοτίδης ή άλλων αναλόγων της σωματοστατίνης, που βοηθά σημαντικά στη σμίκρυνση του χρόνου αποθεραπείας των ασθενών αυτών μέσα σε λίγες εβδομάδες (octreotide 100 μg sc κάθε 8 ώρες).

Η τοποθέτηση παγκρεατικών ενδοπροθέσεων, αν συνυπάρχει στένωση του παγκρεατικού πόρου, βελτιώνει ακόμη πιο πολύ τα αποτελέσματα αυτά. Σε εκείνους τους ασθενείς που η ενδοσκοπική θεραπεία αποτυγχάνει ή σε αυτούς στους οποίους δεν είναι δυνατή, η χειρουργική θεραπεία μπορεί να βοηθήσει με την εκτέλεση ουραίας παγκρεατεκτομής (εάν το συρίγγιο είναι στην ουρά του παγκρέατος) ή την εμφύτευση του συριγγίου σε μια απομονωμένη έλικα νήστιδος (fistulojejunostomy) κατά Roux-en-Y. Η ανάπτυξη εσωτερικών παγκρεατικών συριγγίων συζητήθηκε ήδη με τις παγκρεατικές ψευδοκύστεις.

Σχέση χρονίας παγκρεατίτιδας και καρκίνου του παγκρέατος:

Η υποψία για την ύπαρξη καρκίνου του παγκρέατος και η αδυναμία να αποκλειστεί με τις διάφορες απεικονιστικές μεθόδους, αποτελεί μια ακόμα ένδειξη χειρουργικής παρέμβασης στη χρόνια παγκρεατίτιδα. Η χρόνια παγκρεατίτιδα είναι ένας παράγοντας κινδύνου για το παγκρεατικό αδενοκαρκίνωμα.

Ο κίνδυνος αυτός (Life time risk) είναι περίπου 4%, ενώ είναι υψηλότερος σε κληρονομική παγκρεατίτιδα, ιδιαίτερα σε εκείνους τους ασθενείς που καπνίζουν (53 φορές έναντι του γενικού πληθυσμού) με το συνολικό κίνδυνο στη διάρκεια της ζωής να πλησιάζει το 40%.

Δεν είναι σπάνιες οι περιπτώσεις που οι ασθενείς παρουσιάζουν συμπτωματολογία χρόνιας παγκρεατίτιδας και ο απεικονιστικός έλεγχος δείχνει κάποια μάζα στην κεφαλή του παγκρέατος. Αυτή μπορεί να αντιστοιχεί σε εντοπισμένη χρόνια φλεγμονή, είναι δυνατόν όμως να είναι και καρκίνος ο οποίος εκδηλώνεται με εικόνα που ομοιάζει έντονα με αυτή της χρόνιας παγκρεατίτιδας.

Αυτή τη στιγμή, δεν υπάρχει κανένας αξιόπιστος τρόπος να διαφοροποιήσει κανείς τη χρόνια παγκρεατίτιδα από τη χρόνια παγκρεατίτιδα που επιπλέκει ή περιβάλλει το παγκρεατικό αδενοκαρκίνωμα. Τα συμπτώματα και τα κλινικά σημεία είναι παρόμοια (κοιλιακό άλγος, απώλεια βάρους, ίκτερος) και διάφορες μελέτες απεικόνισης (αξονική τομογραφία, υπέρηχος, ERCP) μπορεί να μην είναι σε θέση να διαφοροποιήσουν τις δύο αυτές νοσολογικές οντότητες.

Επομένως, εξαιρέσιμες ενδεχομένως βλάβες που είναι πολύ ύποπτες για κακοήθεια, πρέπει να αφαιρούνται ακόμη και εάν η προεγχειρητική βιοψία είναι αρνητική. Συνεπώς η εκτέλεση εκτομής, και ειδικά με την επέμβαση Whipple, είναι επιβεβλημένη σε περιπτώσεις χωρίς βιοψία, αφού η λήψη του παγκρεατικού ιστού ως ρουτίνα είναι για πολλούς επικίνδυνη και σπάνια πραγματοποιείται διεγχειρητικά.