Πάγκρεας

Σύγχρονες χειρουργικές τεχνικές

Το πάγκρεας είναι ένα όργανο που εντοπίζεται βαθιά μέσα στην κοιλιά (οπισθοπεριτοναϊκά) και πάνω από τη σπονδυλική στήλη, περίπου στο ύψος του 1ου οσφυϊκού σπονδύλου (Ο1). Διάφορα άλλα όργανα καλύπτουν το πάγκρεας συμπεριλαμβανομένου του στομάχου, του παχέος εντέρου και του σπληνός, ενώ βρίσκεται πολύ κοντά στα μεγάλα αγγεία της κοιλιάς. Ανατομικά διακρίνεται σε 3 τμήματα: τη κεφαλή, το σώμα και την ουρά.

Στη πραγματικότητα, το πάγκρεας είναι δύο όργανα σε ένα, δεδομένου ότι έχει δύο κύριες λειτουργίες: την ενδοκρινή και την εξωκρινή. Η ενδοκρινής μοίρα του παγκρέατος, είναι υπεύθυνη για την έκκριση της ινσουλίνης που είναι αρμόδια για τη ρύθμιση του επιπέδου σακχάρου στο αίμα. Τα κύτταρα που παράγουν την ινσουλίνη στο πάγκρεας καλούνται νησιδιακά κύτταρα. Η απώλεια τέτοιων κυττάρων είτε λόγω φλεγμονής (χρόνια παγκρεατίτιδα), είτε λόγω κακοήθειας (καταστροφή τους από όγκο), είτε ακόμα και σε περιπτώσεις εκτεταμένων (>75%) παγκρεατεκτομών, οδηγεί στην ανάπτυξη του σακχαρώδους διαβήτη.

Η εξωκρινής μοίρα του παγκρέατος είναι υπεύθυνη να παράγει και να εκκρίνει στο δωδεκαδάκτυλο (1ο τμήμα λεπτού εντέρου), ένζυμα που διαδραματίζουν σημαντικό ρόλο στη πέψη των τροφών εντός του γαστρεντερικού συστήματος. Τα κύτταρα που παράγουν τα ένζυμα αυτά καλούνται πυραμοειδή κύτταρα και οι εκκρίσεις τους μεταφέρονται στο δωδεκαδάκτυλο, μέσω του συστήματος πόρων του παγκρέατος.

Καρκίνος του Παγκρέατος

Το πάγκρεας είναι ένα σύνθετο όργανο με πολλούς διαφορετικούς τύπους κυττάρων. Κάθε ένας από αυτούς τους τύπους κυττάρων, μπορεί να δώσει γένεση σε διαφορετικούς τύπους όγκων. Το 85% των ασθενών με παγκρεατικό καρκίνο εμφανίζει τον πολύ επιθετικό τύπο του αδενοκαρκινώματος του παγκρέατος, ενώ περίπου στο 15% εντοπίζονται άλλοι όγκοι παγκρέατος, συχνά λιγότερο επιθετικοί και ιάσιμοι. Η σωστή διάγνωση του τύπου των όγκων είναι σημαντική δεδομένου ότι η πρόγνωση για την επιβίωση εξαρτάται από τον τύπο του όγκου, ενώ η χειρουργική εξαίρεση ορισμένων όγκων του παγκρέατος συνδέεται με σχεδόν φυσιολογική ζωή.

Χειρουργική προσέγγιση καρκίνου του παγκρέατος

Η εκτίμηση ασθενών με κάποιο όγκο στο πάγκρεας και ο καθορισμός της κατάλληλης θεραπείας, πρέπει να γίνεται σε εξειδικευμένο κέντρο και από πεπειραμένο Χειρουργό στη θεραπεία του παγκρεατικού καρκίνου. Ο Χειρουργός και η Ογκολογική ομάδα αξιολογώντας τον ασθενή απαντούν σε διάφορα ερωτήματα όπως:

• Πού εντοπίζεται ο όγκος στο πάγκρεας;

• Ποιος είναι ο πιθανός τύπος του όγκου (αδενοκαρκίνωμα ή ένας λιγότερο επιθετικός τύπος);

• Είναι ο όγκος χειρουργικά εξαιρέσιμος;

• Είναι η λαπαροσκοπική προσέγγιση πιθανή για τον τύπο του όγκου του ασθενούς;

• Ενδείκνυται η Χημειοθεραπεία ή/και η ακτινοβολία;

Τύποι Παγκρεατικού Καρκίνου

Αδενοκαρκίνωμα παγκρέατος

Είναι το συχνότερο είδος καρκίνου του παγκρέατος (85%) και αποτελεί την 4η αιτία θανάτου από καρκίνο. Πρόκειται για επιθετική κακοήθεια με χαμηλά ποσοστά πενταετούς επιβίωσης, ενώ μόλις το 20-30% των ασθενών με καρκίνο παγκρέατος έχουν χειρουργικώς εξαιρέσιμη μάζα τη στιγμή της διάγνωσης. Η χειρουργική αφαίρεση του όγκου σε αυτές τις περιπτώσεις είναι η καλύτερη επιλογή για καλή απώτερη επιβίωση, αλλά λόγω του ότι πρόκειται για μια ιδιαίτερα εξειδικευμένη επέμβαση, πρέπει να γίνεται από Χειρουργό εξειδικευμένο στις επεμβάσεις παγκρέατος (Χειρουργός Ήπατος – Χοληφόρων - Παγκρέατος). Τα αποτελέσματα της χειρουργικής επέμβασης έχουν βελτιωθεί εντυπωσιακά τις τελευταίες δύο δεκαετίες, έτσι ώστε σήμερα το ποσοστό θνησιμότητας (θάνατος) από τη συγκεκριμένη χειρουργική επέμβαση να είναι λιγότερο από 3-4% στα τριτοβάθμια κέντρα χειρουργικής Ήπατος – Παγκρέατος - Χοληφόρων.

Παράγοντες κινδύνου για εμφάνιση καρκίνου παγκρέατος:

• Κάπνισμα

• Δίαιτα πλούσια σε κόκκινο κρέας και λιπαρά

• Σακχαρώδης διαβήτης

• Χρόνια παγκρεατίτιδα

• Οικογενειακό ιστορικό κ.ά.

Σταδιοποίηση και θεραπεία παγκρεατικού καρκίνου:

Οι ασθενείς με καρκίνο του παγκρέατος μπορούν να καταταχθούν αδρά σε 3 ομάδες, ώστε να καθοριστεί η κατάλληλη θεραπεία.

Ομάδα 1: Χειρουργικά εξαιρέσιμος καρκίνος του παγκρέατος σύμφωνα με τις προεγχειρητικές εξετάσεις.

Ομάδα 2: Τοπικά προχωρημένος καρκίνος του παγκρέατος (που πιθανόν να είναι χειρουργικά εξαιρέσιμος) αλλά δεν έχει εμφανή επέκταση σε άλλα όργανα.

Ομάδα 3: Μεταστατικός καρκίνος του παγκρέατος (μη χειρουργικά εξαιρέσιμος καρκίνος του παγκρέατος).

Στους ασθενείς της Ομάδας (1) συνιστάται άμεση χειρουργική αφαίρεση του όγκου. Ο τύπος της χειρουργικής επέμβασης που επιλέγεται, εξαρτάται από τη θέση του όγκου (κεφαλή, σώμα ή ουρά), ενώ όλοι οι ασθενείς αυτοί θα υποβληθούν σε χημειοθεραπεία ή/και ακτινοβολία μετά τη χειρουργική επέμβαση.

Στους ασθενείς της Ομάδας (2) ο καρκίνος έχει επεκταθεί έξω από το πάγκρεας και διηθεί μεγάλα αγγεία της περιοχής αποκλείοντας έτσι τη χειρουργική αφαίρεσή του. Στους ασθενείς αυτούς συστήνεται θεραπεία με χημειοθεραπεία ή/και ακτινοβολία για βελτίωση της επιβίωσης. Μερικοί ασθενείς της Ομάδας (2) μπορεί να έχουν καλή απάντηση στη χημειοθεραπεία ή/και την ακτινοβολία και ο όγκος να συρρικνωθεί, επιτρέποντας έτσι σε έναν πεπειραμένο χειρουργό παγκρέατος να αφαιρέσει τον όγκο μετά το πέρας της χημειοακτινοθεραπείας.

Στους ασθενείς της Ομάδας (3) ο όγκος έχει επεκταθεί και σε άλλα όργανα κάτι που συνδέεται με πτωχή πρόγνωση και που κατευθύνει τη θεραπεία κυρίως προς την ανακούφιση των συμπτωμάτων και την παροχή μιας καλής ποιότητας ζωής.

Άλλοι όγκοι του παγκρέατος

Το 15% των όγκων που αναπτύσσονται στο πάγκρεας δεν είναι αδενοκαρκινώματα και έχουν συχνά πολύ καλύτερη πρόγνωση. Δεδομένου ότι πολλοί ασθενείς με αυτούς τους όγκους θεραπεύονται συχνά μετά από τη χειρουργική επέμβαση, ο προσδιορισμός και η επιθετική θεραπεία αυτών των όγκων είναι σημαντικά.

Οι τύποι όγκων που βρίσκονται σε αυτήν την ομάδα είναι:

• Οι κυστικοί όγκοι ή νεοπλάσματα, όπως το βλεννώδες κυσταδένωμα και το ορώδες κυσταδένωμα

• Οι νευροενδοκρινικοί όγκοι του παγκρέατος (pNETs) ή όπως παλαιά λέγονταν όγκοι των νησιδίων του παγκρέατος

• Τα θηλώδη κυστικά νεοπλάσματα (IPMNs)

• Το λέμφωμα του παγκρέατος

• Οι κυψελιδικοί όγκοι του παγκρέατος (acinar cell tumors)

• Οι μεταστατικοί όγκοι στο πάγκρεας κ.ά.

Η πλειοψηφία αυτών των όγκων είναι καλοήθης ή μη-κακοήθης, εντούτοις ακόμη και οι κακοήθεις όγκοι έχουν 5ετη ποσοστά επιβίωσης της τάξεως του 40-80% ανάλογα με τον τύπο του όγκου. Λαμβάνοντας υπόψη την άριστη έκβαση, η επιθετική χειρουργική θεραπεία είναι η υποδεδειγμένη για αυτούς τους όγκους. Ιδιαίτερη σημασία πρέπει να δίδεται στην προσπάθεια να διατηρηθεί όσο το δυνατόν περισσότερο πάγκρεας κατά την αφαίρεση των καλοήθων και προκαρκινικών όγκων για να ελαχιστοποιήσουμε τις συνέπειες μιας εκτεταμένης παγκρεατεκτομής, όπως ο διαβήτης και η δυσαπορόφηση.

Συνήθεις χειρουργικές επεμβάσεις σε καρκίνο παγκρέατος

Όπως στους περισσότερους καρκίνους, η έγκαιρη ανίχνευση του παγκρεατικού καρκίνου είναι κρίσιμη, επειδή τα ποσοστά επιβίωσης είναι υψηλότερα για τους ασθενείς των οποίων οι όγκοι είναι πολύ μικροί – λιγότερο από 3 εκατοστά. Η πολύπλοκη επέμβαση Whipple (μερική παγκρεατοδωδεκαδακτυλεκτομή) που εφαρμόζεται σε περιπτώσεις καρκίνου της κεφαλής του παγκρέατος, προσφέρει μια από τις αποτελεσματικότερες θεραπείες για τον χειρουργήσιμο καρκίνο του παγκρέατος, αφού αποδεδειγμένα παρατείνει τη διάρκεια επιβίωσης.

Για τους ασθενείς των οποίων οι όγκοι βρίσκονται στο σώμα και την ουρά του παγκρέατος, η περιφερική παγκρεατεκτομή μαζί με την αφαίρεση του σπληνός είναι η προτιμώμενη μορφή χειρουργικής θεραπείας.

Χρόνια παγκρεατίτιδα και χειρουργική

Η φλεγμονή του παγκρέατος (παγκρεατίτιδα) με τη μορφή οξείας ή χρόνιας προσβολής, αποτελεί οντότητα γνωστή από την αρχαιότητα.

Ως οξεία παγκρεατίτιδα ορίζεται εκείνη η κατάσταση που παρουσιάζεται με κοιλιακό άλγος, και συνήθως συνοδεύεται από αυξημένες τιμές παγκρεατικών ενζύμων στον ορό ή/και τα ούρα, λόγω οξείας φλεγμονής του παγκρέατος. Κλινικά, η οξεία παγκρεατίτιδα χαρακτηρίζεται συνήθως από την οξεία εμφάνιση των συμπτωμάτων σε προηγουμένως υγιή ασθενή και την εξαφάνιση αυτών καθώς η νόσος υποχωρεί.

Ως χρόνια παγκρεατίτιδα ορίζουμε εκείνη τη συνεχόμενη χρόνια φλεγμονώδη νόσο του παγκρέατος, που χαρακτηρίζεται από μη αναστρέψιμες ιστολογικές αλλοιώσεις του οργάνου, και που στην τυπική της μορφή παρουσιάζεται με χρόνιο κοιλιακό άλγος και/ή μόνιμη διαταραχή της λειτουργικότητας του οργάνου (π.χ εμφάνιση σακχαρώδη διαβήτη ή δυσαπορρόφησης). Η χρόνια παγκρεατίτιδα θεωρείται ότι προκαλείται από υποκλινικά επεισόδια οξείας παγκρεατίτιδας με μη αναγνωρίσιμη παγκρεατική νέκρωση, που εξελίσσεται σε παγκρεατική ίνωση με τελική καταστροφή της εξωκρινούς και της ενδοκρινούς μοίρας του.

Παράγοντες που ενοχοποιούνται για την εμφάνιση της χρόνιας παγκρεατίτιδας:

Ο αλκοολισμός αποτελεί τη βασικότερη αιτία ανάπτυξης χρόνιας παγκρεατίτιδας στο δυτικό κόσμο. Πάνω από το 70% των περιπτώσεων της νόσου είναι αποτέλεσμα κατανάλωσης αλκοόλ. Οι περισσότεροι ερευνητές συμφωνούν ότι για την κλινική εκδήλωση χρόνιας παγκρεατίτιδας απαιτούνται 6 έως 12 χρόνια λήψης αιθυλικής αλκοόλης σε ημερήσια ποσότητα περίπου 150-200 γραμμαρίων. Η διακοπή του αλκοόλ φαίνεται να σχετίζεται με πολύ μεγάλη ελάττωση της προόδου της νόσου πλην όμως δεν την σταματά. Στην ανάπτυξη της νόσου υποκρύπτονται και άλλοι συνεργικοί παράγοντες, όπως η δίαιτα υψηλή σε λίπος και πρωτεΐνες, μια σχετική ανεπάρκεια αντιοξειδωτικών παραγόντων ή ιχνοστοιχείων, το κάπνισμα, και πιθανόν γενετικοί και αυτοάνοσοι παράγοντες.

Κλινική εικόνα χρόνιας παγκρεατίτιδας:

Η τυπική κλινική εικόνα της χρόνιας παγκρεατίτιδας περιλαμβάνει την τετράδα:

• Κοιλιακό άλγος

• Απώλεια βάρους

• Σακχαρώδης διαβήτης

• Στεατόρροια (λιπαρές, δύσοσμες, μεγάλες σε όγκο και αριθμό κενώσεις)

Επιπλοκές χρόνιας παγκρεατίτιδας και χειρουργική αντιμετώπισή τους

Στένωση του κοινού χοληδόχου πόρου (ενδοπαγκρεατικής μοίρας)

Η στένωση της παγκρεατικής μοίρας του χοληδόχου πόρου προκαλείται από επέκταση της ίνωσης ή από πίεση από κάποια ψευδοκύστη. Η επιπλοκή αυτή εμφανίζεται στο 30% των ατόμων με χρόνια παγκρεατίτιδα και χαρακτηρίζεται από την εμφάνιση ικτέρου και κοιλιακού άλγους με χαρακτήρες ηπατικού κολικού ή και χολαγγειίτιδα. Η παρουσία χολαγγειίτιδας είναι απόλυτη ένδειξη χειρουργικής θεραπείας.

Οι ασθενείς με αυξανόμενο ίκτερο ή ηπατικούς κολικούς ελλείψει εναλλακτικών λόγων, πρέπει να υποβληθούν σε χειρουργική ή ενδοσκοπική θεραπεία. Έτσι, στην περίπτωση της στένωσης του χοληδόχου πόρου, εάν αυτή αποτελεί και τη μόνη επιπλοκή, πραγματοποιείται κάποια παρακαμπτήριος επέμβαση αναστόμωσης του χοληδόχου πόρου με τμήμα του πεπτικού σωλήνα (χοληδοχοδωδεκαδακτυλική ή χοληδοχονηστιδική αναστόμωση κατά Roux-en-Y, που είναι και η επέμβαση εκλογής) με άριστα αποτελέσματα, ακόμη και στη βελτίωση της ηπατικής ίνωσης που δημιουργείται από τη χρόνια χολόσταση.

Στις περιπτώσεις που η στένωση του χοληδόχου πόρου συνδυάζεται και με βαριά παθολογία στην περιοχή της κεφαλής του παγκρέατος, τότε συνήθως προτιμάται η παγκρεατοδωδεκαδακτυλεκτομή (Whipple), συχνότερα με διατήρηση του πυλωρού (PPPD). Τα μακρόχρονα αποτελέσματα της ενδοσκοπικής θεραπείας με σφιγκτηροτομή και τοποθέτηση ενδοπρόθεσης δεν είναι καλά, λόγω επαναστένωσης. Η εμφάνιση στένωσης του χοληδόχου πόρου σε ασθενείς με χρόνια παγκρεατίτιδα, μπορεί να υποδηλώνει την ανάπτυξη κακοήθειας.

Ψευδοκύστεις παγκρέατος

Οι ψευδοκύστεις εμφανίζονται σε ένα ποσοστό που φθάνει το 25-30% στις βαριές μορφές της νόσου. Πρόκειται για οργανωμένες νεκρώσεις εντός του παγκρέατος, με μεγάλη συγκέντρωση παγκρεατικών ενζύμων και είναι αποτέλεσμα τραυματισμού ή και απόφραξης του παγκρεατικού πόρου από τη διαδικασία της βαριάς φλεγμονής. Τα πιο συνήθη συμπτώματα των ψευδοκύστεων του παγκρέατος είναι το επιγαστρικό άλγος (90%), η ναυτία και ο έμετος (50%), και η απώλεια βάρους (40%).

Απόλυτη ένδειξη για θεραπευτική παρέμβαση αποτελούν οι περιπτώσεις όπου το μέγεθος της κύστης είναι μεγαλύτερο από 6 cm και αυξάνεται, όταν αυτή προκαλεί συμπτώματα ή όταν είναι επιπεπλεγμένη.

Οι επιλογές που έχουμε για τη θεραπεία των ψευδοκύστεων είναι:

• Η διαδερμική παροχέτευση

• Η ενδοσκοπική παροχέτευση

• Η χειρουργική αντιμετώπιση

Στένωση του δωδεκαδακτύλου

Η στένωση του δωδεκαδακτύλου είναι επίσης αποτέλεσμα ινωτικών αλλά και ισχαιμικών αλλοιώσεων που προκαλεί η χρόνια παγκρεατίτιδα στο τοίχωμά του. Στις περισσότερες των περιπτώσεων δεν προκαλεί συμπτώματα, σε ένα ποσοστό όμως που δεν ξεπερνά το 5%, ο ασθενής προσέρχεται με τυπική συμπτωματολογία απόφραξης του δωδεκαδακτύλου (πυλωρική στένωση, τροφώδεις έμετοι, κοιλιακή διάταση κ.λπ.). Η χειρουργική θεραπεία περιλαμβάνει συνήθως την παράκαμψη της στένωσης με τη δημιουργία μιας γαστρεντεροαναστόμωσης (ΓΕΑ) με συνοδό στελεχιαία βαγοτομή για την αποφυγή αναστομωτικού έλκους, σε συνδυασμό, αν ενδείκνυται, με χολοπεπτική αναστόμωση ή και παροχευτική επέμβαση του παγκρέατος.

Θρόμβωση της σπληνικής φλέβας

Εμφανίζεται σε λιγότερο από 5% των περιπτώσεων και προκαλεί τη λεγόμενη αριστερά ή τμηματική πυλαία υπέρταση, εκδηλώνεται δε με την ύπαρξη κιρσών του θόλου του στομάχου. Η ρήξη των κιρσών αυτών μπορεί να προκαλέσει βαριά αιμορραγία του ανώτερου πεπτικού. Η θεραπεία της αιμορραγίας τόσο στη θρόμβωση της σπληνικής φλέβας όσο και στην αριστερά πυλαία υπέρταση είναι (με πολύ καλή επιτυχία) η διενέργεια σπληνεκτομής ή η τροποποιημένη επέμβαση κατά Sugiura (Modified Sugiura procedure) σε περίπτωση συνύπαρξης κιρσών οισοφάγου ή κίρρωσης του ήπατος.

Παγκρεατικός ασκίτης, πλευριτική συλλογή, παγκρεατικά συρίγγια

Ο παγκρεατικός ασκίτης και η ανάπτυξη πλευριτικού υγρού είναι σπάνιες αλλά σημαντικές επιπλοκές της χρόνιας παγκρεατίτιδας. Η συχνότητά τους δεν ξεπερνά το 1%, η δε θνητότητά τους όμως μπορεί να φθάσει το 20-30%, αν μείνουν χωρίς θεραπεία. Είναι αποτέλεσμα διαφυγής παγκρεατικού χυμού από τον παγκρεατικό πόρο ή διάσπασης του τοιχώματος μιας ψευδοκύστης προς την περιτοναϊκή ή την υπεζωκοτική κοιλότητα.

Η ανάπτυξη εξωτερικών παγκρεατικών συριγγίων είναι συνήθως το μετεγχειρητικό αποτέλεσμα επέμβασης για χρόνια παγκρεατίτιδα ή ψευδοκύστη, αντιμετωπίζονται δε στη μεγάλη πλειοψηφία τους με παρεντερική διατροφή και χορήγηση οκτρεοτίδης ή άλλων αναλόγων της σωματοστατίνης, που βοηθά σημαντικά στη σμίκρυνση του χρόνου αποθεραπείας των ασθενών αυτών μέσα σε λίγες εβδομάδες (octreotide 100 μg sc κάθε 8 ώρες).

Σχέση χρονίας παγκρεατίτιδας και καρκίνου του παγκρέατος

Η υποψία για την ύπαρξη καρκίνου του παγκρέατος και η αδυναμία να αποκλειστεί με τις διάφορες απεικονιστικές μεθόδους, αποτελεί μια ακόμα ένδειξη χειρουργικής παρέμβασης στη χρόνια παγκρεατίτιδα. Η χρόνια παγκρεατίτιδα είναι ένας παράγοντας κινδύνου για το παγκρεατικό αδενοκαρκίνωμα. Ο κίνδυνος αυτός (Life time risk) είναι περίπου 4%, ενώ είναι υψηλότερος σε κληρονομική παγκρεατίτιδα, ιδιαίτερα σε εκείνους τους ασθενείς που καπνίζουν.