Προδιαθεσικοί παράγοντες για την εμφάνιση της χρόνιας παγκρεατίτιδας

Στους προδιαθεσικούς παράγοντες περιλαμβάνονται οι ακόλουθοι:

• αλκοολισμός: η βασικότερη αιτία ανάπτυξης χρόνιας παγκρεατίτιδας στο δυτικό κόσμο (70% περίπου).Η διακοπή του αλκοόλ έχει ως αποτέλεσμα την επιβράδυνση της εξέλιξης της νόσου, χωρίς να τη σταματά εντελώς.
• δίαιτα υψηλή σε λίπος και πρωτεΐνες
• ανεπαρκής πρόσληψη αντιοξειδωτικών παραγόντων ή ιχνοστοιχείων
• κάπνισμα
• γενετικοί (πχ κυστική ίνωση) και αυτοάνοσοι παράγοντες
• ορισμένα φάρμακα

Κλινική εικόνα χρόνιας παγκρεατίτιδας

Υπάρχει μια τυπική κλινική εικόνα που χαρακτηρίζει τη χρόνια παγκρεατίτιδα και αυτή περιλαμβάνει:

• το κοιλιακό άλγος
• την απώλεια βάρους
• τον σακχαρώδη διαβήτη
• τη στεατόρροια (λιπαρές, δύσοσμες, ογκώδεις και συχνές κενώσεις)

Θεραπευτική αντιμετώπιση

Η θεραπευτική αντιμετώπιση της χρόνιας παγκρεατίτιδας περιλαμβάνει τη διαχείριση του πόνου, την επαρκή ενυδάτωση και τη διατροφική υποστήριξη, συχνά στα πλαίσια ενδονοσοκομειακής νοσηλείας. Σε περιπτώσεις όπου παρατηρείται συνεχής απώλεια βάρους, μπορεί να απαιτηθεί σίτιση μέσω ρινογαστρικού σωλήνα για αρκετές εβδομάδες.

Εν συνεχεία, όταν πλέον ο ασθενής είναι σε θέση να σιτίζεται κανονικά, θα πρέπει να λαμβάνει τακτικά συνθετικά παγκρεατικά ένζυμα με κάθε γεύμα, εφόσον το πάγκρεας ανεπαρκεί και δεν εκκρίνει αρκετά ένζυμα. Η διατροφή του ασθενούς ρυθμίζεται από εξειδικευμένο διαιτολόγο ώστε να είναι χαμηλή σε λιπαρά, με μικρά και συχνά γεύματα. Πολύ σημαντική είναι η κατανάλωση πολλών υγρών, η αποφυγή των καφεϊνούχων και αλκοολούχων ποτών αλλά και η αποφυγή του καπνίσματος, ακόμη και αν η παγκρεατίτιδα είναι ήπια ή στα αρχικά στάδια.

Επιπλοκές χρόνιας παγκρεατίτιδας – Χειρουργική αντιμετώπιση

Η φλεγμονή που υπάρχει στη χρόνια παγκρεατίτιδα με αποτέλεσμα τη μη αναστρέψιμη βλάβη του παγκρέατος μπορεί να οδηγήσει στην εμφάνιση επιπλοκών που χρήζουν χειρουργικής αντιμετώπισης και αναφέρονται ακολούθως.

1. Στένωση του κοινού χοληδόχου πόρου (παγκρεατικής μοίρας):

Η στένωση της παγκρεατικής μοίρας του χοληδόχου πόρου προκαλείται από την ίνωση του παρεγχύματος ή από πίεση από κάποια ψευδοκύστη. Η επιπλοκή αυτή επισυμβαίνει σε ποσοστό 30% των ατόμων με χρόνια παγκρεατίτιδα. Εκδηλώνεται με την εμφάνιση ίκτερου και κοιλιακού άλγους (με χαρακτήρες κολικού χοληφόρων) ή και χολαγγειίτιδα (όπου συνυπάρχει υψηλός πυρετός με έντονο ρίγος). Η παρουσία χολαγγειίτιδας είναι απόλυτη ένδειξη χειρουργικής θεραπείας.

Εάν η στένωση του κοινού χοληδόχου πόρου αποτελεί τη μόνη επιπλοκή, η χειρουργική επέμβαση που ενδείκνυται είναι μια παράκαμψη κατά την οποία γίνεται αναστόμωση του χοληδόχου πόρου με τμήμα του πεπτικού σωλήνα (χοληδοχοδωδεκαδακτυλική ή χοληδοχονηστιδική αναστόμωση κατά Roux-en-Y, που είναι και η επέμβαση εκλογής). Με την επέμβαση αυτή επιτυγχάνονται άριστα αποτελέσματα, ακόμη και βελτίωση της ηπατικής ίνωσης που δημιουργείται από τη χρόνια χολόσταση.
Στις περιπτώσεις όπου η στένωση του χοληδόχου πόρου συνδυάζεται με σοβαρή βλάβη στην περιοχή της κεφαλής του παγκρέατος, τότε προτιμάται η παγκρεατοδωδεκαδακτυλεκτομή (Whipple). Η ενδοσκοπική θεραπεία (σφιγκτηροτομή με τοποθέτηση ενδοπρόθεσης- stent) δεν έχει καλά αποτελέσματα, αφού παρατηρούνται υψηλά ποσοστά υποτροπής της στένωσης. Η χρήση των μόνιμων μεταλλικών ενδοπροθέσεων (cover stents) δεν ενδείκνυται λόγω του υψηλού ποσοστού απόφραξης.
Θα πρέπει να σημειωθεί ότι η εμφάνιση στένωσης του χοληδόχου πόρου σε ασθενείς με χρόνια παγκρεατίτιδα, μπορεί να υποδηλώνει την ανάπτυξη κακοήθειας, γεγονός που θα πρέπει να επιταχύνει τη χειρουργική αντιμετώπιση με την επέμβαση Whipple.

2. Ψευδοκύστεις παγκρέατος

Οι παγκρεατικές ψευδοκύστεις εμφανίζονται σε ποσοστό 25-30% στις σοβαρές περιπτώσεις χρόνιας παγκρεατίτιδας. Πρόκειται για οργανωμένες νεκρώσεις εντός του παγκρεατικού παρεγχύματος, ως αποτέλεσμα τραυματισμού ή και απόφραξης του παγκρεατικού πόρου λόγω της βαριάς φλεγμονής.
Τα συμπτώματα με τα οποία συνηθέστερα εκδηλώνονται οι ψευδοκύστεις του παγκρέατος είναι:

• επιγαστρικό άλγος (90%)
• ναυτία και έμετος (50%)
• απώλεια βάρους (40%)

.

Οι ψευδοκύστεις μπορεί να επιπλακούν και να απαιτήσουν ιατρική παρέμβαση. Η ενδεχόμενη επιμόλυνση μιας ψευδοκύστης καθιστά αναγκαία τη διαδερμική παρακέντηση και την καλλιέργεια του περιεχομένου της, προκειμένου να ταυτοποιηθεί το μικροβιακό αίτιο και να χορηγηθεί η κατάλληλη θεραπεία. Συχνή επιπλοκή των μεγάλων ψευδοκύστεων είναι επίσης η απόφραξη (εκ πιέσεως) παρακείμενων δομών, όπως του δωδεκαδακτύλου ή του χοληδόχου πόρου. Η αιμορραγία ή η ρήξη μιας ψευδοκύστης μπορεί να οδηγήσει στη δημιουργία παγκρεατικού συριγγίου ή/και παγκρεατικού ασκίτη.

Απόλυτη ένδειξη για θεραπευτική αντιμετώπιση αποτελούν τα εξής:

• μέγεθος ψευδοκύστης άνω 6 cm
• επίμονη συμπτωματολογία
• εμφάνιση επιπλοκών

Στις παραπάνω περιπτώσεις η κατάλληλη θεραπεία θα καθοριστεί από τον εξειδικευμένο χειρουργό, ο οποίος θα εκτιμήσει λεπτομερώς όλα τα απεικονιστικά ευρήματα και θα επιλέξει την ενδεδειγμένη θεραπευτική μέθοδο:

• διαδερμική παροχέτευση
• ενδοσκοπική παροχέτευση
• χειρουργική αντιμετώπιση

3. Στένωση δωδεκαδακτύλου

Η στένωση του δωδεκαδακτύλου μπορεί να προκληθεί από ινωτικές και ισχαιμικές αλλοιώσεις της χρόνιας παγκρεατίτιδας που επεκτείνονται στο τοίχωμά του ή εκ πιέσεως από μια ευμεγέθη ψευδοκύστη. Συνήθως δεν προκαλεί συμπτώματα, όμως σε μικρό ποσοστό ασθενών εμφανίζεται με την τυπική συμπτωματολογία απόφραξης του δωδεκαδακτύλου (πρώιμη αίσθηση πληρότητας του στομάχου, τροφώδεις εμέτους, κοιλιακή διάταση, προοδευτική απώλεια βάρους και αφυδάτωση).
Η χειρουργική αντιμετώπιση απαιτείται όταν η συντηρητική θεραπεία δεν επιτυγχάνει μείωση της φλεγμονής και επομένως της απόφραξης. Στην περίπτωση αυτή συνιστάται η δημιουργία παράκαμψης της στένωσης μέσω μιας γαστρεντεροαναστόμωσης (ΓΕΑ) με συνοδό στελεχιαία βαγοτομή για την αποφυγή αναστομωτικού έλκους. Σε κάποιες περιπτώσεις γίνεται ταυτόχρονα χολοπεπτική αναστόμωση και παροχευτική επέμβαση του παγκρέατος.

4. Θρόμβωση σπληνικής φλέβας

Η επιπλοκή αυτή εμφανίζεται σε ποσοστό < 5% των ασθενών με χρόνια παγκρεατίτιδα και προκαλεί πυλαία υπέρταση (αριστερά ή τμηματική πυλαία υπέρταση). Εκδηλώνεται με την εμφάνιση κιρσών στον θόλο του στομάχου. Η ρήξη των κιρσών αυτών μπορεί να προκαλέσει σοβαρή αιμορραγία του ανώτερου πεπτικού. Η θεραπεία της αιμορραγίας τόσο στη θρόμβωση της σπληνικής φλέβας όσο και στην αριστερά πυλαία υπέρταση είναι η διενέργεια σπληνεκτομής ή η τροποποιημένη επέμβαση κατά Sugiura (Modified Sugiura procedure) σε περίπτωση συνύπαρξης κιρσών οισοφάγου ή κίρρωσης του ήπατος.

5. Στένωση του παχέος εντέρου:

Η στένωση του παχέος εντέρου είναι πολύ σπάνια και αφορά κυρίως το εγκάρσιο κόλον. Είναι αποτέλεσμα ίνωσης του τοιχώματος του εντέρου. Σπάνια είναι τόσο σοβαρή ώστε να χρειάζεται χειρουργική αντιμετώπιση, η οποία συνίσταται στην εκτομή της στένωσης και την τελικοτελική αποκατάσταση.

6. Παγκρεατικός ασκίτης, πλευριτική συλλογή, παγκρεατικό συρίγγιο

Ο παγκρεατικός ασκίτης και η ανάπτυξη πλευριτικού υγρού είναι σπάνιες αλλά σημαντικές επιπλοκές της χρόνιας παγκρεατίτιδας. Η συχνότητά τους δεν ξεπερνά το 1%, η θνητότητά τους όμως μπορεί να φθάσει το 20-30%, αν δεν αντιμετωπιστούν θεραπευτικά. Είναι αποτέλεσμα διαφυγής παγκρεατικού χυμού από τον παγκρεατικό πόρο ή διάσπασης του τοιχώματος μιας ψευδοκύστης προς την περιτοναϊκή ή την υπεζωκοτική κοιλότητα.

Η ανάπτυξη εξωτερικών παγκρεατικών συριγγίων είναι, συνήθως, μετεγχειρητικό αποτέλεσμα επέμβασης για χρόνια παγκρεατίτιδα ή ψευδοκύστη. Η θεραπευτική αντιμετώπιση περιλαμβάνει τη χορήγηση παρεντερικής διατροφής και οκτρεοτίδης ή άλλων αναλόγων της σωματοστατίνης, που βοηθούν σημαντικά στην ταχύτερη αποθεραπεία των ασθενών αυτών εντώς λίγων εβδομάδων.

Η τοποθέτηση παγκρεατικών ενδοπροθέσεων, αν συνυπάρχει στένωση του παγκρεατικού πόρου, βελτιώνει ακόμη περισσότερο τα αποτελέσματα αυτά. Στους ασθενείς όπου η ενδοσκοπική θεραπεία αποτυγχάνει ή σε αυτούς στους οποίους δεν είναι δυνατή η εφαρμογή της, η χειρουργική θεραπεία μπορεί να βοηθήσει με την εκτέλεση ουραίας παγκρεατεκτομής (εάν το συρίγγιο είναι στην ουρά του παγκρέατος) ή την εμφύτευση του συριγγίου σε μια απομονωμένη έλικα νήστιδος (fistulojejunostomy) κατά Roux-en-Y.

7. Καρκίνος παγκρέατος:

Η χρόνια παγκρεατίτιδα είναι ένας παράγοντας κινδύνου για την εμφάνιση παγκρεατικού αδενοκαρκινώματος (σε ποσοστό περίπου 4%), ιδιαίτερα στους καπνιστές.

Δεν είναι σπάνιες οι περιπτώσεις που οι ασθενείς παρουσιάζουν συμπτωματολογία χρόνιας παγκρεατίτιδας και ο απεικονιστικός έλεγχος δείχνει κάποια μάζα στην κεφαλή του παγκρέατος. Αυτή μπορεί να αντιστοιχεί σε εντοπισμένη χρόνια φλεγμονή ή να πρόκειται για καρκίνο ο οποίος εκδηλώνεται με την εικόνα της χρόνιας παγκρεατίτιδας.

Αξίζει να σημειωθεί ότι δεν υπάρχει κανένας αξιόπιστος τρόπος να διαφοροποιήσει κανείς τη χρόνια παγκρεατίτιδα από τη χρόνια παγκρεατίτιδα που επιπλέκει ή περιβάλλει το παγκρεατικό αδενοκαρκίνωμα. Τα συμπτώματα και τα κλινικά σημεία είναι παρόμοια (κοιλιακό άλγος, απώλεια βάρους, ίκτερος) και οι διάφορες απεικονιστικές μέθοδοι (αξονική τομογραφία, υπέρηχος, ERCP) μπορεί να μην είναι σε θέση να διαφοροδιαγνώσουν τις δύο αυτές νοσολογικές οντότητες. Έτσι, η υποψία για την ύπαρξη καρκίνου του παγκρέατος και η αδυναμία να αποκλειστεί με τις διάφορες απεικονιστικές μεθόδους, αποτελεί μια ακόμα ένδειξη χειρουργικής παρέμβασης στη χρόνια παγκρεατίτιδα.

Συμπερασματικά, εξαιρέσιμες βλάβες που είναι πολύ ύποπτες για κακοήθεια, πρέπει να αφαιρούνται ακόμη και εάν η προεγχειρητική βιοψία είναι αρνητική. Στις περιπτώσεις αυτές επιβάλλεται η διενέργεια της επέμβασης Whipple, έστω και χωρίς βιοψία.

Πρόγνωση χρόνιας παγκρεατίτιδας

Η πρόγνωση της χρόνιας παγκρεατίτιδας εξαρτάται από την ανάπτυξη επιπλοκών, την εμφάνιση σακχαρώδη διαβήτη και τη διακοπή της χρήσης αλκοόλ και του καπνίσματος. Το 50% των ασθενών με χρόνια παγκρεατίτιδα αλκοολικής αιτιολογίας επιζούν 20-24 χρόνια μετά τη διάγνωση της νόσου, ενώ στις περιπτώσεις όπου η παγκρεατίτιδα οφείλεται σε άλλα αίτια το προσδόκιμο επιβίωσης αυξάνεται στα 25-30 χρόνια.