Ήπαρ
Νοσήματα και Χειρουργική
Το ήπαρ αποτελεί το μεγαλύτερο ενδοκοιλιακό όργανο βάρους ~ 1,5 kg. Eντοπίζεται στη δεξιά άνω κοιλία (δεξί υποχόνδριο) προσκολλημένο στην κάτω επιφάνεια του διαφράγματος και εκτείνεται μέχρι το κεντρικό άνω μέρος της κοιλίας (επιγάστριο).
Το ήπαρ διαθέτει ένα ευρύ φάσμα λειτουργιών, όπως η σύνθεση και παραγωγή βιοχημικών ουσιών απαραίτητων για τη πέψη της τροφής, η απομάκρυνση των τοξικών ουσιών από τον οργανισμό, η ρύθμιση του μεταβολισμού, η σύνθεση των πρωτεϊνών, η καταστροφή των ερυθροκυττάρων καθώς και άλλες σημαντικές λειτουργίες του οργανισμού, γεγονός που το καθιστά απαραίτητο για τη ζωή.
Το ήπαρ αιματώνεται από την ηπατική αρτηρία (25%) και την πυλαία φλέβα (75%). Τα μεγάλα αυτά αγγεία εισέρχονται στο ήπαρ από μία κεντρική περιοχή (την πύλη του ήπατος) από την οποία εξέρχεται ο ηπατικός πόρος που μεταφέρει τη παραγώμενη χολή.
Το ήπαρ χωρίζεται από μία νοητή γραμμή (γραμμή του Cantlie) σε δύο ανεξάρτητα λειτουργικά όργανα, το δεξί και αριστερό ήπαρ, κάθε ένα με ξεχωριστή αιμάτωση και παροχέτευση χολής, ενώ μπορεί να χωριστεί περαιτέρω σε 8 μικρότερα τμήματα (από Ι έως VIII) βάσει των διακλαδώσεων των αγγείων και των χοληφόρων πόρων.
Νοσήματα και Χειρουργική Ήπατος
Εξαιτίας της πολυδιάστατης λειτουργίας του ήπατος, το όργανο αυτό είναι ευάλωτο σε πολλές παθήσεις, αρκετές εκ των οποίων μπορεί να ιαθούν με τη Χειρουργική του Ήπατος.
Η συνηθέστερη χειρουργική επέμβαση που γίνεται στο ήπαρ είναι η ηπατεκτομή (δηλαδή η χειρουργική αφαίρεση τμήματος του ήπατος) και η συνηθέστερη ένδειξη για ηπατεκτομή είναι η παρουσία ενός κακοήθους όγκου ήπατος.
Οι κακοήθεις όγκοι ήπατος μπορεί να είναι πρωτοπαθείς (που αναπτύχθηκαν δηλαδή στο ήπαρ) ή μεταστατικοί (που αναπτύχθηκαν δηλαδή σε κάποιο άλλο όργανο και στη συνέχεια μετανάστευσαν στο ήπαρ).
Ο συχνότερος πρωτοπαθής όγκος ήπατος είναι το ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα (ηπάτωμα) ακολουθούμενο από το χολαγγειοκαρκίνωμα, ενώ η πλειοψηφία των ηπατικών μεταστάσεων προέρχονται από το παχύ έντερο.
Γενικά, η επιβίωση των ασθενών με κακοήθεις όγκους του ήπατος έχει βελτιωθεί τα τελευταία χρόνια. Εάν ο όγκος είναι ένας (μονήρης) ή περισσότεροι από έναν αλλά περιορισμένοι στην αριστερά ή στην δεξιά πλευρά του ήπατος, μπορεί με την ηπατεκτομή να επιτευχθεί πενταετής επιβίωση που φθάνει και το 60%.
Οι καλοήθεις όγκοι ήπατος όπως το αδένωμα, το αιμαγγείωμα, οι κύστεις και άλλα, μπορούν επίσης να αντιμετωπιστούν χειρουργικά με κάποιου είδους ηπατεκτομή, σε περιπτώσεις που προκαλούν συμπτωματολογία στον ασθενή, σε περιπτώσεις που θα επιπλακούν (π.χ αιμορραγήσουν) ή σε περιπτώσεις αδυναμίας αποκλεισμού κακοήθειας. Η λαπαροσκοπική ηπατεκτομή συχνά προτιμάται στην αντιμετώπιση καλοήθων βλαβών ήπατος.
Ηπατεκτομή
Οι ασθενείς που είναι υποψήφιοι για ηπατεκτομή αξιολογούνται από ειδική ομάδα πολλαπλών ιατρικών ειδικοτήτων ώστε να ελεχθεί η έκταση, η εντόπιση και η εξαιρεσιμότητα της νόσου (απουσία εξωηπατικής νόσου) και να υπολογιστεί η λειτουργικότητα του εναπομείναντος ήπατος κατόπιν της χειρουργικής αφαίρεσης (FLR= FutureLiverRemnant).
Μέχρι 75% του ήπατος (μη κιρρωτικού) μπορεί να αφαιρεθεί χωρίς μεγάλους κινδύνους για τον ασθενή, αφού το όργανο ξαναπαίρνει το μέγεθός του (σε μη κιρρωτικούς ασθενείς) εντός 6-8 εβδομάδων.
Η συνεχής βελτίωση της τεχνολογίας και των ιατρικών μηχανημάτων, αλλά και οι μεγάλες πρόοδοι στον τομέα της Ογκολογίας και της Φαρμακολογίας, καθοδηγούν τις εξελίξεις στη Χειρουργική του Ήπατος τις τελευταίες δύο δεκαετίες. Σήμερα, εκτός από την κλασσική επέμβαση ανοικτής ηπατεκτομής, εφαρμόζονται με επιτυχία και ασφάλεια ελάχιστα επεμβατικές τεχνικές (λαπαροσκοπική και ρομποτική ηπατεκτομή) σε Ειδικά Κέντρα Χειρουργικής Ήπατος και από εξειδικευμένους Χειρουργούς Ήπατος, με όλα τα πλεονεκτήματα των τεχνικών αυτών αλλά και χωρίς να παραβιάζεται καμία ογκολογική αρχή.
Η απόφαση για το είδος της χειρουργικής προσέγγισης λαμβάνεται κατόπιν προσεκτικής προεγχειρητικής απεικόνισης (CT, MRIκ.τ.λ) και εξατομικευμένης προσέγγισης του ασθενούς από την ομάδα Ειδικών.
Ανοιχτή ηπατεκτομή
Πρόκειται για μια χειρουργική επέμβαση διάρκειας 3- 5 ωρών, κατά την οποία η αφαίρεση του πάσχοντος τμήματος ήπατος γίνεται μέσω τομής στο δέρμα. Η μέση διάρκεια παραμονής στο νοσοκομείο είναι 5-10 ημέρες, ενώ η πλήρης αποκατάσταση επέρχεται εντός 5-6 βδομάδων.
Λαπαροσκοπική ηπατεκτομή
Eίναι μια ελάχιστα επεμβατική τεχνική, η οποία διενεργείται με εισαγωγή κάμερας και ειδικών εργαλείων στη περιοχή της κοιλιάς μέσω πολύ μικρών τομών 5 ή 10 χιλιοστών. Εφαρμόζεται σε ασθενείς με όγκους ήπατος που πληρούν ορισμένες προϋποθέσεις (π.χ αριθμός εστιών, μέγεθος και εντόπιση αυτών) και θεωρείται εξίσου αποτελεσματική και ασφαλής με την ανοικτή, υπό την προϋπόθεση ότι εκτελείται από Εξειδικευμένο Χειρουργό Ήπατος και εντός Ειδικού Κέντρου που διαθέτει τον κατάλληλο εξοπλισμό.
Η λαπαροσκοπική ηπατεκτομή διαθέτει σημαντικά πλεονεκτήματα σε σχέση με την ανοικτή όπως:
- Μικρότερο χειρουργικό τραύμα- μικρότερος μετεγχειρητικός πόνος
- Μικρότερη απώλεια αίματος διεγχειρητικά- αποφυγή μεταγγίσεων
- Εικόνα υψηλής ευκρίνειας (camera) και δυνατότητα μεγέθυνσης της εικόνας
- Λιγότερες μετεγχειρητικές επιπλοκές
- Μικρότερη παραμονή στο νοσοκομείο
- Ταχύτερη ανάρρωση και επάνοδος στην καθημερινότητα
Ρομποτική ηπατεκτομή
Πρόκειται για την επιτομή της Χειρουργικής Ήπατος και των διαθέσιμων τεχνολογιών για τη χειρουργική αντιμετώπιση των παθήσεων ήπατος. Η ρομποτική πλατφόρμα είναι εξοπλισμός υψηλού επιπέδου, ο οποίος σε συνδυασμό με την εμπειρία της ομάδας που τον λειτουργεί, παρέχει στον ασθενή τα πλεονεκτήματα της χρήσης του ρομπότ. Σε αυτά περιλαμβάνονται:
- Πολύ υψηλή ευκρίνεια, πραγματικά τρισδιάστατη (3D) εικόνα
- Πολύ μεγάλη μεγέθυνση
- Σταθερό χειρουργικό πεδίο – επιτρέπει την εκτέλεση πολύωρων επεμβάσεων
- Κινητικότητα ρομποτικών εργαλείων που προσομοιάζει αυτή των χεριών
- Υψηλή εργονομία για το Χειρουργό- μείωση κόπωσης- καλύτερη απόδοση
- Όλα τα πλεονεκτήματα των ελάχιστα επεμβατικών τεχνικών
Πιθανές επιπλοκές ηπατεκτομής
Το ήπαρ είναι ένα όργανο το οποίο δέχεται μεγάλο όγκο αίματος ανά λεπτό, για αυτό και η αιμορραγία είναι μια σημαντική τεχνική επιπλοκή που μπορεί να υπάρξει και να χρειαστεί επανεγχείρηση.
Άλλη λιγότερο συχνή επιπλοκή είναι η δημιουργία χοληφόρου συριγγίου, το οποίο όμως συνήθως υποχωρεί αυτόματα και δεν απαιτεί κάποιου είδους χειρουργικής παρέμβασης.
Η ηπατική ανεπάρκεια μετεγχειρητικά είναι ένας σημαντικός κίνδυνος για ασθενείς με πολύ εκτεταμένες ηπατεκτομές ή/και κίρρωση του ήπατος.
Οι πνευμονικές επιπλοκές (ατελεκτασία, πλευριτική συλλογή, λοιμώξεις αναπνευστικού) είναι συχνές και λιγότερο επικίνδυνες γενικά για τους ασθενείς, μπορεί όμως να είναι σοβαρές για ασθενείς με χρόνια αναπνευστικά προβλήματα και καπνιστές. Οι πνευμονικές επιπλοκές είναι συνήθως αποτέλεσμα των επιπόλαιων («κοφτών») αναπνοών του ασθενή μετεγχειρητικά λόγω πόνου από τη χειρουργική τομή. Το ποσοστό των πνευμονικών επιπλοκών καθώς και της μόλυνσης (διαπύησης) του χειρουργικού τραύματος είναι μικρότερο στις ελάχιστα επεμβατικές τεχνικές (λαπαροσκοπική, ρομποτική) ακριβώς λόγω του μικρότερου μεγέθους της τομής και του μικρότερου μετεγχειρητικού πόνου.
Άλλες χειρουργικές θεραπείες ήπατος
Καταστροφή όγκου με ραδιοκύμματα (RFA) ή μικροκύμματα (MWA)
Η τεχνική αυτή βασίζεται στην καταστροφή των καρκινικών κυττάρων του όγκου με τη χρήση θερμικής ενέργειας που μεταφέρεται μέσω ειδικής ακίδας στο κέντρο του όγκου. Η τοποθέτηση της ακίδας μπορεί να γίνει διαδερμικά (από του δέρματος) ή διεγχειρητικά (μέσα στο χειρουργείο), είτε ανοικτά είτε λαπαροσκοπικά. Τα αποτέλεσματα της τεχνικής αυτής είναι πολύ ενθαρρυντικά, αφού μπορεί να επιφέρει μέχρι και πλήρη εξαίρεση μικρών, αρχικού σταδίου κακοήθων όγκων. Συνηθέστερα εφαρμόζεται σε περιπτώσεις μη εξαιρέσιμων πρωτοπαθών όγκων για μείωση του μεγέθους τους, ώστε να είναι εφικτή η χειρουργική αφαίρεσή τους σε δεύτερο στάδιο (downstaging).
Η τεχνική αυτή μπορεί επίσης να εφαρμοστεί παρηγορητικά σε ασθενείς που δεν είναι κατάλληλοι υποψήφιοι για χειρουργείο (π.χ ασθενείς με σοβαρές συνοσηρότητες, πολύ μεγάλη ηλικία, εκτεταμένη νόσος κ.ά).
IRE - Nano-knife (Μη αναστρέψιμη ηλεκτροπόρωση)
Η τεχνική αυτή αποτελεί μια καινοτόμο μέθοδο καταστροφής των όγκων η οποία χρησιμοποιεί μη θερμική ηλεκτρική ενέργεια (1,500-3,000 volts) δημιουργώντας αμέτρητους μόνιμους νανοπόρους στη μεμβράνη του κυττάρου προκειμένου να το καταστρέψει.
Το nano-knife προκαλεί τον κυτταρικό θάνατο με το μηχανισμό της απόπτωσης και τελικά της νέκρωσης των καρκινικών κυττάρων. Το μοναδικό χαρακτηριστικό της καταστροφής των όγκων με τη μέθοδο IRE, το οποίο τη διαφοροποιεί από άλλες μεθόδους καταστροφής όγκων, είναι η δυνατότητα διαφύλαξης των ζωτικών δομών εντός της ζώνης καταστροφής, αφού επηρεάζει μόνο την κυτταρική μεμβράνη και πολύ λιγότερο άλλες ιστικές δομές.
Μπορεί έτσι να χρησιμοποιηθεί για την αντιμετώπιση όγκων κοντά σε ζωτικές δομές όπως είναι η ουρήθρα, τα νεύρα και τα αγγεία, ακόμη και αν αυτά διηθούνται.
Παθήσεις για τις οποίες η χειρουργική ήπατος μπορεί να βοηθήσει
- Κακοήθεις όγκοι του Συμπλέγματος Ήπατος – Χοληφόρων – Παγκρέατος
- Ηπατοκυτταρικό Καρκίνωμα (HCC)
- Καρκίνος των χοληφόρων (χολαγγειοκαρκίνωμα)
- Καρκίνος Χοληδόχου κύστεως
- Ορθοκολικές μεταστάσεις ήπατος
- Μεταστάσεις από Νευροενδοκρινείς/Καρκινοειδείς όγκους
- Επιλεγμένες μεταστάσεις από τους καρκίνους άλλων οργάνων
- Άλλοι διάφοροι όγκοι ήπατος
- Καλοήθεις όγκοι ήπατος
- Εστιακή Οζώδης Υπερπλασία (FNH)
- Αδένωμα
- Αιμαγγείωμα