Οισοφάγος

Νόσος Γαστροοισοφαγικής Παλινδρόμησης (ΝΓΟΠ)

Πρόκειται για νόσο η οποία προκαλείται από τη συχνή και μεγάλης διάρκειας παλινδρόμηση (επιστροφή) του όξινου γαστρικού υγρού στον οισοφάγο, με αποτέλεσμα την πρόκληση βλάβης στο εσωτερικό του (δηλαδή στο βλεννογόνο του οισοφάγου). Η παλινδρόμηση είναι αποτέλεσμα της ανεπάρκειας του κάτω οισοφαγικού σφιγκτήρα, ο οποίος σχεδόν πάντα εμφανίζεται υποτονικός. Η νόσος εκδηλώνεται με όξινες αναγωγές, οπισθοστερνικό καύσο και επιγαστραλγία, ενώ λιγότερο συχνά μπορεί να εμφανιστούν και εξω-οισοφαγικά συμπτώματα όπως θωρακικός πόνος, βήχας και βράγχος φωνής.

Παρά την ευρεία χρήση της φαρμακευτικής αγωγής (αναστολείς αντλίας πρωτονίων - PPIs) για την αντιμετώπιση της νόσου αυτής, υπάρχουν περιπτώσεις στις οποίες ενδείκνυται η χειρουργική αντιμετώπισή της. Τέτοιες περιπτώσεις είναι νόσος και συμπτώματα που δεν υποχωρούν παρά την λήψη φαρμακευτικής αγωγής, περιπτώσεις με ενδοσκοπικά έντονη οισοφαγίτιδα και περιπτώσεις δημιουργίας στενώσεων του οισοφάγου ως επιπλοκή της νόσου.

Η χειρουργική επέμβαση που εφαρμόζεται σε αυτές τις περιπτώσεις είναι η θολοπλαστική κατά την οποία το πάνω τμήμα του στομάχου (ο θόλος) ελευθερώνεται και περιτυλίγεται γύρω από τον κατώτερο οισοφάγο ώστε να δημιουργηθεί μια νέα «βαλβίδα» που θα εμποδίζει την παλινδρόμηση των γαστρικών υγρών (Εικόνα 1). Η επέμβαση αυτή μπορεί να εκτελεστεί ελάχιστα επεμβατικά (λαπαροσκοπικά) με μεγάλη ακρίβεια και ασφάλεια και η ανάρρωση του ασθενούς είναι άμεση.

Κινητικές διαταραχές οισοφάγου

Πρόκειται για ένα σύνολο διαταραχών οι οποίες μπορεί να προκληθούν είτε από βλάβη των νευρικών μηχανισμών που ελέγχουν την κινητικότητα του οισοφάγου, είτε από βλάβη των μυϊκών κυττάρων (ινών) που τον αποτελούν και απώλεια της ικανότητάς τους να συσπώνται. Αυτό επηρεάζει την ιδιότητα του οισοφάγου να μεταφέρει την τροφή από το στόμα στο στομάχι, αφού παραβλάπτονται οι περισταλτικές του κινήσεις, ενώ συχνά προκαλείται βλάβη και στο σφιγκτήρα που υπάρχει πριν το στομάχι.

Οι πιο συχνές κινητικές διαταραχές του οισοφάγου είναι η αχαλασία, ο διάχυτος οισοφαγικός σπασμός και ο οισοφάγος σαν καρυοθραύστης. Το οπισθοστερνικό άλγος είναι το κυρίαρχο σύμπτωμα των διαταραχών αυτών, ενώ συχνά συνυπάρχει δυσφαγία, δηλαδή άλγος κατά την κατάποση τροφής ή υγρών και απώλεια βάρους λόγω αδυναμίας λήψης επαρκούς τροφής.

Για τη διάγνωση των διαταραχών αυτών απαιτείται, εκτός από τη λήψη λεπτομερούς ιστορικού, η διενέργεια ειδικών εξετάσεων όπως η μανομετρία οισοφάγου, η μελέτη με βαριούχο γεύμα, η pH- μετρία οισοφάγου και η ενδοσκόπηση του ανώτερου πεπτικού. Αν και καμία θεραπεία δεν προκαλεί πλήρη ίαση αυτών των κινητικών διαταραχών, υπάρχουν ορισμένες παρεμβάσεις οι οποίες μπορούν να βελτιώσουν την κατάποση και να ανακουφίσουν τον ασθενή από τα έντονα συμπτώματα. Σε αυτές περιλαμβάνονται η ενδοσκοπική διαστολή με μπαλόνι (δηλαδή μέσω του γαστροσκοπίου) και η λαπαροσκοπική καρδιομυοτομή. Και οι δύο μεθόδοι αποσκοπούν να ελαττώσουν την πίεση στο σφιγκτήρα του στομάχου (προκαλώντας ρήξη ή παράλυση αυτού), ώστε οι τροφές και τα υγρά να κατεβαίνουν με τη βαρύτητα, αφού η περισταλτικότητα του οισοφάγου πάσχει.

Παράγοντες κινδύνου για καρκίνο οισοφάγου:

• μεγάλη ηλικία
• κάπνισμα
• κατανάλωση αλκοόλ
• διατροφικές ελλείψεις
• διατροφικές συνήθειες π.χ χρόνια κατανάλωση καυτερών

Προδιαθεσικές καταστάσεις:

• Οισοφάγος Barrett (προκαλείται από χρόνια γαστρο-οισοφαγική παλινδρόμηση)
• Αχαλασία οισοφάγου
• Έγκαυμα οισοφάγου

Συμπτώματα καρκίνου οισοφάγου:

Ο καρκίνος του οισοφάγου στα αρχικά στάδιά του είναι συνήθως ασυμπτωματικός. Τα πιο συχνά συμπτώματα είναι:

• η δυσκαταποσία, στην οποία ο ασθενής έχει την αίσθηση ότι του «στέκεται» η τροφή που καταπίνει
• η δυσφαγία, δηλαδή πόνος κατά την κατάποση
• η αιματέμεση, δηλαδή εμετός με πρόσμιξη αίματος.
• αν ο όγκος καθώς μεγαλώνει, πιέσει ή διηθήσει κάποιο βρόγχο των πνευμόνων μπορεί να εμφανιστεί δύσπνοια. Συμπτώματα από το αναπνευστικό εμφανίζονται επίσης σε προχωρημένα στάδια της νόσου και λόγω πιθανής δημιουργίας συριγγίου (δηλαδή ανώμαλης επικοινωνίας) μεταξύ οισοφάγου και πνεύμονα, με αποτέλεσμα υγρά και τροφές που καταπίνονται να μπαίνουν στον πνεύμονα.
• προοδευτική απώλεια βάρους
• διαφορα γενικά συμπτώματα και από άλλα όργανα.

Ο σχεδιασμός της θεραπείας του καρκίνου του οισοφάγου πρέπει να γίνεται από μία ομάδα ιατρών διαφορετικών ειδικοτήτων οι οποίοι συνεδριάζουν και σχεδιάζουν την κατάλληλη θεραπεία για τον ασθενή με βάση την κλινική του εικόνα, την έκταση της νόσου, το βαθμό επιθετικότητας και τη σταδιοποίηση της νόσου (Ογκολογικό συμβούλιο).

Η θεραπεία του καρκίνου του οισοφάγου συνδυάζει μεθόδους παρέμβασης που δρουν τοπικά στον καρκίνο, όπως το χειρουργείο και η ακτινοθεραπεία, και μεθόδους που δρουν συστηματικά στα καρκινικά κύτταρα όπως η χημειοθεραπεία. Η επιλογή του είδους και της έκτασης της θεραπείας εξαρτώνται από το στάδιο του καρκίνου και τα χαρακτηριστικά του όγκου, με στόχο να υπάρχει ισορροπία μεταξύ του οφέλους και των κινδύνων για τον ασθενή.

Η χειρουργική επέμβαση είναι η θεραπεία εκλογής για τον καρκίνο του οισοφάγου, νοουμένου ότι ο όγκος κρίνεται εγχειρήσιμος και ο ασθενής είναι σε καλή γενική κατάσταση. Η απόφαση για χειρουργείο προϋποθέτει ότι η νόσος είναι εντοπισμένη και ότι ο καρκίνος δεν έχει επεκταθεί σε άλλα όργανα. Η πιθανότητα εκτέλεσης ενός επιτυχούς χειρουργείου στον καρκίνο του οισοφάγου εξαρτάται από το στάδιο του όγκου, την εντόπισή του, τον τύπο του αλλά και την καταλληλότητα του ασθενούς.

Τύπος Χειρουργικής Επέμβασης:

Η χειρουργική αφαίρεση του οισοφάγου (οισοφαγεκτομή) είναι μια πολύπλοκη χειρουργική επέμβαση αυξημένου εγχειρητικού κινδύνου. Η οισοφαγεκτομή μέσω θωρακοτομής (δηλαδή από τομή στον θώρακα) εφαρμόστηκε από τις αρχές του 20ού αιώνα και εξελίχθηκε στην επέμβαση Ivory Lewis που χρησιμοποιείται ευρέως έως και σήμερα. Αυτή η μέθοδος εκτομής του οισοφάγου επιτυγχάνει τη ριζική αφαίρεση του όγκου και των λεμφαδένων αλλά έχει συνδεθεί με αυξημένη νοσηρότητα από το αναπνευστικό σύστημα μετεγχειρητικά.

Από τη δεκαετία του ’70 εφαρμόστηκε η μέθοδος οισοφαγεκτομής χωρίς θωρακοτομή η οποία συνδέεται με λιγότερες αναπνευστικές επιπλοκές.

Πλέον εφαρμόζεται η ελάχιστα επεμβατική οισοφαγεκτομή, δηλαδή η εκτομή του οισοφάγου με χρήση λαπαροσκοπικών και θωρακοσκοπικών τεχνικών, η οποία ιδίως με την ενσωμάτωση της ρομποτικής τεχνολογίας, αποτελεί πλέον το μέλλον της χειρουργικής του οισοφάγου. Αυτές οι ελάχιστα επεμβατικές τεχνικές μειώνουν τη νοσηρότητα και επιτυγχάνουν ταχύτερη ανάρρωση του ασθενούς, προσφέροντας ταυτόχρονα ριζική εκτομή εφάμιλλη των άλλων τύπων χειρουργικών επεμβάσεων.

Η ελάχιστα επεμβατική οισοφαγεκτομή απαιτεί υψηλού επιπέδου δεξιότητες από το Χειρουργό ο οποίος πρέπει να είναι εξίσου έμπειρος και στις ανοικτές μεθόδους. Ο Χειρουργός Οισοφάγου είναι αυτός που θα κάνει τη σωστή επιλογή ασθενών κατάλληλων για χειρουργείο και θα επιλέξει την κατά περίπτωση καταλληλότερη τεχνική οισοφαγεκτομής.

Κίνδυνοι και παρενέργειες του χειρουργείου:

Η οισοφαγεκτομή είναι ένα χειρουργείο υψηλού κινδύνου. Οι πλείστες των επιπλοκών μπορούν συνήθως να αντιμετωπιστούν, αλλά ορισμένες φορές μπορεί να αποβούν θανατηφόρες.

Η χειρουργική ένωση του στομάχου με το υγιές τμήμα του οισοφάγου που παρέμεινε ονομάζεται αναστόμωση. Η αναστόμωση μπορεί ενίοτε να εμφανίσει διαρροή (διαφυγή) μετεγχειρητικά προκαλώντας λοίμωξη στην περιοχή του θώρακα, δημιουργία αποστημάτων μέχρι και θάνατο αν δεν αντιμετωπιστεί εγκαίρως. Επιπρόσθετα, μπορεί να προκληθεί στένωση του οισοφάγου από το σχηματισμό ουλής με αποτέλεσμα την εμφάνιση δυσκολίας στην κατάποση μετεγχειρητικά. Η στένωση αυτή μπορεί εύκολα να αντιμετωπιστεί με ενδοσκόπηση και διαστολή.

Ορισμένες φορές, ως απώτερες επιπλοκές του χειρουργείου, μπορεί να εμφανιστεί καθυστερημένη κένωση του στόμαχου, κάτι που προκαλεί ναυτία και τάση προς έμετο, ή οπισθοστερνικό άλγος λόγω αναγωγών των τροφών. Ο συνδυασμός κατάλληλης φαρμακευτικής αγωγής και ειδικής διατροφής από Διατροφολόγο - Διαιτολόγο, μπορεί να βοηθήσει τους χειρουργημένους ασθενείς να ξεκινήσουν να σιτίζονται φυσιολογικά, προσαρμόζοντας τις διαιτητικές τους συνήθειες.