Η εμφάνιση κύστεων στο πάγκρεας είναι αρκετά συχνή. Στις περισσότερες περιπτώσεις, οι παγκρεατικές κύστες διαγιγνώσκονται τυχαία κατά τη διενέργεια απεικονιστικών εξετάσεων για άλλο λόγο. Η έγκαιρη διάγνωσή τους είναι σημαντική, έτσι ώστε να προσδιοριστεί η φύση τους (κακοήθεις – καλοήθεις) και εν συνεχεία να σχεδιαστεί το κατάλληλο θεραπευτικό πλάνο.
Τι είναι το πάγκρεας;
Το πάγκρεας αποτελεί ένα από τα σημαντικότερα εσωτερικά όργανα του ανθρώπου και πιθανότατα τον σημαντικότερο αδένα του πεπτικού συστήματος. Βρίσκεται στο βάθος της κοιλιάς, γειτνιάζει με το στομάχι και το δωδεκαδάκτυλο, έχει μήκος ίσο με περίπου 15 εκατοστά και σχήμα το οποίο μοιάζει με αχλάδι. Διακρίνεται σε τέσσερα βασικά μέρη: την κεφαλή, τον αυχένα, το σώμα και την ουρά.
Πρόκειται για ένα εξαιρετικά σύνθετο και ευαίσθητο όργανο, κυρίως λόγω του αριθμού και της πολυπλοκότητας των λειτουργιών του, καθώς έχει :
α) Εξωκρινή λειτουργία: παράγει ένζυμα που εκκρίνονται στον εντερικό αυλό και σχετίζονται με τη λειτουργία της πέψης των λιπών, των πρωτεϊνών και των υδατανθράκων (θρυψινογόνο, χυμοθρυψινογόνο, παγκρεατική λιπάση και αμυλάση).
β) Ενδοκρινή λειτουργία: εκκρίνει στην κυκλοφορία ορμόνες, οι οποίες σχετίζονται κυρίως με τη ρύθμιση του σακχάρου του αίματος (γλυκαγόνη, ινσουλίνη, σωματοστατίνη).
Παγκρεατικές κύστες
Λόγω της αύξησης των απεικονιστικών εξετάσεων που πραγματοποιούνται σε καθημερινή βάση (υπέρηχοι άνω κοιλίας, αξονικές ή μαγνητικές τομογραφίες άνω κοιλίας), σήμερα, η ανίχνευση κύστεων στο πάγκρεας είναι πολύ συχνότερη από ότι στο παρελθόν. Έτσι, πολλές κύστες εντοπίζονται σε ασθενείς οι οποίοι εξετάζονται για άλλες παθήσεις.
Γενικά, κάθε κύστη η οποία εντοπίζεται πρέπει να αξιολογείται έτσι να αποκλείεται το ενδεχόμενο κακοήθειας και αναλόγως να παρακολουθείται ή να αφαιρείται άμεσα.
Πώς σχηματίζονται οι κύστες στο πάγκρεας;
Σε αρκετές περιπτώσεις, οι παγκρεατικές κύστες δημιουργούνται σε ασθενείς με ιστορικό παγκρεατικών παθήσεων και φλεγμονών (πχ παγκρεατίτιδας). Οι περισσότερες κύστες που εμφανίζονται στο πάγκρεας είναι καλοήθεις, ωστόσο δεν αποκλείεται με την πάροδο του χρόνου να εξελιχθούν σε κακοήθεια. Για το λόγο αυτό κρίνεται απαραίτητη η παρακολούθησή τους.
Ψευδοκύστες και Νεοπλασματικές κύστες
Οι κακοήθεις βλάβες στο πάγκρεας ανιχνεύονται συχνότερα σε μεγαλύτερης ηλικίας ασθενείς. Σε κάθε περίπτωση όμως, είναι πολύ σημαντικό να διακρίνονται οι ψευδοκύστες από τις νεοπλασματικές κύστες. Επομένως, σε κάθε υποψία ύπαρξης παγκρεατικής κύστης θα πρέπει ο ασθενής να απευθύνεται, να εξετάζεται και να διερευνάται ενδελεχώς από εξειδικευμένο χειρουργό.
– Ψευδοκύστες (μη νεοπλασματικές κύστες)
• Δημιουργούνται συχνά μετά από επεισόδια παγκρεατίτιδας
• Κατατάσσονται ανάμεσα στα πιο κοινά μορφώματα του παγκρέατος
• Είναι καλοήθεις
• Εμφανίζονται σε περίπου 1 στους 1000 ενήλικες
• Περιέχουν παγκρεατικό υγρό
• Περιβάλλονται από ινώδη ιστό
Οι ψευδοκύστες, στην πλειοψηφία τους, έχουν κυκλικό ή ελλειπτικό σχήμα. Εντοπίζονται πλησίον της κεφαλής του παγκρέατος, αλλά και σε άλλες θέσεις σχετικά μακριά από το πάγκρεας (πύελος, μεσοθωράκιο). Περίπου 3 στις 4 ψευδοκύστες προκύπτουν ως αποτέλεσμα παγκρεατίτιδας, χωρίς ωστόσο να αποκλείεται η εμφάνισή τους μετά από άλλον τραυματισμό του οργάνου.
– Νεοπλασματικές κύστες (καλοήθεις – κακοήθεις)
• Περιβάλλονται από κυτταρικό τοίχωμα (επιθήλιο) και περιέχουν ορώδες (λεπτόρρευστο) ή βλεννώδες υγρό.
• Διακρίνονται σε
-Ορώδη κυσταδενώματα (Serous Cystic Neoplasm, SCN), -Βλεννώδη κυσταδενώματα (Mucinous Cystic Neoplasm, MCN), -Ενδοπορικά Θηλώδη Βλεννώδη Νεοπλάσματα (Intraductal Papillary Mucinous Neoplasm , IPMN) – IPMN του κύριου παγκρεατικού πόρου (Main Duct IPMN, MD–IPMN) και IPMN των κλάδων του πόρου (Branch Duct IPMN, BD– IPMN).
• Επιβάλλεται να αντιμετωπισθούν ακόμα και σε περιπτώσεις που δεν προκαλούν συμπτώματα
• Υπάρχει πάντοτε πιθανότητα να εξελιχθούν σε καρκίνο του παγκρέατος. Οι ορώδεις κύστες και η πλειοψηφία των βλεννωδών νεοπλασμάτων είναι καλοήθεις. Όμως, υπάρχουν κάποια μορφολογικά και κλινικά χαρακτηριστικά που καθιστούν τις βλεννώδεις κύστες (MCN, IPMN) ύποπτες να εξελιχθούν σε καρκίνο του παγκρέατος:
-η ανατομική θέση,
-το μέγεθος,
-η μεταβολή τους στο χρόνο,
-αλλοιώσεις στο τοίχωμα (παρουσία όζων στο τοίχωμα),
-συμπτώματα (πχ ίκτερος)
Ποια είναι τα συμπτώματα των κύστεων;
Οι παγκρεατικές κύστες μπορεί να είναι ασυμπτωματικές. Σε αρκετές ωστόσο περιπτώσεις, μπορεί να εμφανίζουν ήπια ή έντονα συμπτώματα. Στην περίπτωση των ψευδοκύστεων, τα συμπτώματα εμφανίζονται σε σχετικά σύντομο διάστημα μετά από την εκδήλωση παγκρεατίτιδας.
Γενικά, τα συμπτώματα που προκαλεί μια παγκρεατική κύστη μπορεί να εμφανίζονται κατά καιρούς και μετά να υποχωρούν.
Τα συχνότερα συμπτώματα των παγκρεατικών κύστεων περιλαμβάνουν:
• Κοιλιακό άλγος, το οποίο συχνά αντανακλά στην πλάτη
• Οίδημα
• Πόνος στην πλάτη
• Αίσθημα βάρους
• Ναυτία
• Τάση προς έμετο
Ποιες εξετάσεις απαιτούνται για τη διάγνωση;
Η σωστή, έγκαιρη διάγνωση και διαφορική διάγνωση, καθώς και η ενδεδειγμένη θεραπεία έχει κομβική σημασία για την αντιμετώπιση των παγκρεατικών κύστεων. Γι’ αυτόν τον λόγο πρέπει να πραγματοποιείται μόνο από έναν έμπειρο, εξειδικευμένο χειρουργό και μια πλήρως καταρτισμένη επιστημονική ομάδα.
Σε συνδυασμό με τη λήψη καλού ιατρικού ιστορικού και την κλινική εξέταση, θα ζητηθούν οπωσδήποτε απεικονιστικές εξετάσεις (CT και MRI). Συχνά, μπορεί να χρειαστεί η διενέργεια αιματολογικών εξετάσεων για να αποκλειστούν ορισμένα αίτια.
Η αξιολόγηση μιας παγκρεατικής κύστης απαιτεί διεπιστημονική προσέγγιση. Ο εξειδικευμένος χειρουργός σας θα σας καθοδηγήσει όσον αφορά τις εξετάσεις που θα πρέπει να πραγματοποιηθούν για την ολοκληρωμένη διάγνωση, την παρακολούθηση και το εξατομικευμένο θεραπευτικό πλάνο.
Ποιοι είναι οι τρόποι αντιμετώπισης;
Εάν η κύστη εμφανίζει ύποπτα χαρακτηριστικά, προκαλεί στον ασθενή συμπτώματα όπως οξύ πόνο ή ίκτερο (κίτρινη χροιά στο δέρμα και στα μάτια, αποχρωματισμό των κοπράνων και σκουρόχρωμα ούρα), τότε κατά πάσα πιθανότητα χρειάζεται χειρουργική αφαίρεση.
Σε αρκετές περιπτώσεις, ενδείκνυται η απεικονιστική παρακολούθηση. Αυτό γίνεται όταν εμφανίζουν μικρή πιθανότητα εξαλλαγής σε κακοήθεια ή πρόκλησης απόφραξης. Το πρωτόκολλο παρακολούθησης καθορίζεται από στοιχεία όπως το μέγεθος (άνω των 4 εκατοστών προτιμάται να αφαιρείται) και ο τύπος της κύστης, η ηλικία και η συνολική κατάσταση του ασθενούς.
Για τις κύστες που απαιτούν αφαίρεση, η χειρουργική αντιμετώπιση αποτελεί την πλέον ασφαλή και αξιόπιστη μέθοδο. Τα IPMN, που είναι συχνότερο εύρημα σε ασθενείς μεγαλύτερης ηλικίας και η κλινική τους συμπεριφορά ποικίλει, χρήζουν προσεκτικής αντιμετώπισης
Ιδίως στην περίπτωση των IPMN του κύριου παγκρεατικού πόρου (Main Duct IPMN, MD–IPMN), λόγω του αυξημένου κινδύνου κακοήθους συμπεριφοράς, συνιστάται η χειρουργική θεραπεία.
Βάσει των Ευρωπαϊκών Κατευθυντήριων Οδηγιών του 2018 υπάρχουν σχετικές και απόλυτες ενδείξεις χειρουργικής εκτομής των BD–IPMN.
Σχετικές Ενδείξεις
i. Μέγεθος >4 εκατοστά
ii. Αύξηση στο μέγεθος >5χιλιοστά εντός ενός έτους
iii. Παρουσία όζου μεγέθους <5 χιλιοστά iv. Ca19-9 στο αίμα >37U/ml
v. Διάταση του κύριου παγκρεατικού πόρου 5-9 χιλιοστά
vi. Παγκρεατίτιδα που οφείλεται σε IPMN
vii. Νέα εμφάνιση Σακχαρώδους Διαβήτη επί παρουσίας IPMN
Απόλυτες Ενδείξεις
i. Βιοψία θετική για κακοήθεια ή υψηλόβαθμη δυσπλασία
ii. Αποφρακτικός Ίκτερος από την κύστη
iii. Παρουσία συμπαγούς μάζας
iv. Διάταση παγκρεατικού πόρου 10 χιλιοστά και πάνω
Ποια μέθοδος θεωρείται καλύτερη στην αφαίρεση μιας παγκρεατικής κύστης;
Οι ελάχιστα επεμβατικές χειρουργικές μέθοθοι, λαπαροσκοπική και ρομποτική χειρουργική, θεωρούνται μέθοδοι εκλογής για την αφαίρεση των περισσότερων κύστεων και τμημάτων του παγκρέατος. Αποδεδειγμένα επιφέρουν τα καλύτερα δυνατά αποτελέσματα, ελαχιστοποιώντας τις μετεγχειρητικές επιπλοκές και τον χρόνο αποκατάστασης για τον ασθενή. Πραγματοποιούνται με μικρότερες τομές σε σύγκριση με το ανοικτό χειρουργείο, γεγονός που διασφαλίζει λιγότερη αιμορραγία και ταχύτερη επούλωση. Μετά από εκτενή αξιολόγηση κάθε περιστατικού, ο εξειδικευμένος χειρουργός υποδεικνύει την πλέον κατάλληλη μέθοδο αντιμετώπισης.
Υπάρχει κάποιος τρόπος πρόληψης των νοσημάτων που σχετίζονται με το πάγκρεας;
Παρόλο που η διατροφή δε φαίνεται να διαδραματίζει τον σημαντικότερο ρόλο στην εμφάνιση νοσημάτων που αφορούν στο πάγκρεας, η αποφυγή υπέρμετρης κατανάλωσης τροφών όπως το κόκκινο και το επεξεργασμένο κρέας (λουκάνικα, αλλαντικά κ.α.), μειώνει τις πιθανότητες εμφάνισης νεοπλασμάτων. Η αποφυγή του αλκοόλ θεωρείται εξαιρετικά σημαντική, καθώς η χρόνια κατάχρησή του αυξάνει κατακόρυφα τις πιθανότητες εμφάνισης οξείας παγκρεατίτιδας. Τέλος, η κατανάλωση τροφών πλούσιων σε αντιοξειδωτικά, κυρίως φρούτων και λαχανικών, φαίνεται να σχετίζεται με προστασία απέναντι στην ανάπτυξη νοσημάτων του παγκρέατος.